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MiRAI 小児近視研究
眼鏡被験者募集フォーム

FORM 眼鏡被験者募集フォーム

当院では、オルソケラトロジー治療(寝ている間にコンタクトレンズを装用することで近視を矯正する治療)を受けているお子様と、眼鏡をかけているお子様とで、近視の進み方や眼球形状の変化がどのように異なるかについて調べる研究を行っています。

そこで、眼鏡をかけているお子様で、定期的に研究のための検査(半年ごと、1回あたり約2時間)を受けていただける方を募集しています。
参加を希望される方は、募集要件をご確認の上、下記必要事項をご入力ください。
内容確認後、適応と判断した方に病院よりお電話にて初診のご案内をいたします。(不適応と判断した場合は、ご連絡はいたしません)

募集要件

  • 両眼とも -0.50〜-4.00D の近視
  • 年齢が7〜10歳
  • これまでに近視進行抑制治療(オルソケラトロジー、アトロピン点眼など)をしたことがない
  • 眼手術歴や眼疾患がない
被験者本人の生年月日年   月  
被験者本人の近視度数  
  
  
保護者氏名
保護者電話番号

(例)052-931-2261

つながりやすい時間帯
保護者メールアドレス

(半角英数字)


確認の為もう一度入力してください。

同意確認
  • 小学生の医療費が無償とされる自治体にお住まいの方は、検査は無償です。
  • 半年ごとに1万円(2年経過時は2万円、2年で計6万円)の謝礼金をお支払いいたします。
  
ご質問など

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