MiRAI 学童近視研究被験者募集フォーム - 愛知医科大学眼科クリニックMiRAI（ミライ）

FORM 被験者募集フォーム

参加を希望される方は、募集要件をご確認の上、下記必要事項をご入力ください。
内容確認後、適応と判断した方に病院より初診のご案内をいたします。

被験者本人の生年月日	年月日
被験者本人の近視度数	両眼とも-0.50〜-4.00D　わからないが眼鏡を使用中　わからない
希望する矯正手段	オルソケラトロジー　眼鏡
保護者氏名
保護者電話番号	（例）052-931-2261
つながりやすい時間帯
保護者メールアドレス	（半角英数字）確認の為もう一度入力してください。
同意確認	研究に参加しても、診察費やレンズ代はすべて自己負担です。ただし、半年ごとに1万円（2年で計6万円）の謝礼金をお支払いいたします。オルソケラトロジーは保険適応外のため、初年度約17.5万円、次年度約2万円（レンズ代含む）がかかります。初診および半年ごとの研究検査には、2時間程度を要します。以上、確認しました。
ご質問など